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21/06/2018 - Sepse Pediátrica: Resposta da Razão da Proteína-C Reativa (PCR)


 

Por Vanessa Soares Lanziotti, MD, PhD*

 

Estudo de coorte prospectiva publicado no Journal of Critical Care demonstrou que, de modo semelhante ao que se observa em estudos com adultos, com a Proteína-C Reativa consegue-se avaliar resposta ao tratamento e prever complicações de forma precoce, antes da detecção clínica.

Apesar dos inúmeros avanços ao longo dos últimos anos, a sepse ainda é o mais importante fator de risco para mortalidade em lactentes e crianças no mundo. Além disso, o julgamento clínico é insuficiente para a identificação precoce dos desfechos em crianças sépticas.2 Sabe-se que biomarcadores podem ser utilizados na triagem, diagnóstico, prognóstico, monitorização da resposta terapêutica e uso racional de antibióticos.4 Estudos sobre biomarcadores em crianças sépticas são ainda relativamente escassos se compararmos com os já realizados em adultos, ou mesmo em recém-nascidos. Estudos em adultos criticamente enfermos têm demonstrado que o acompanhamento dos valores seriados da PCR, e sua variação durante os primeiros 5 a 7 dias de evolução clínica em resposta à antibioticoterapia, tem melhor valor como preditor prognóstico do que o uso apenas de seus valores absolutos.5 Considerando-se que a dosagem de PCR já é utilizada de forma abrangente na prática clínica há muitos anos, com acesso fácil, de baixo custo e disponível na maioria das unidades de saúde, ela se reafirma como importante biomarcador de resposta ao tratamento antibiótico, quando analisado de forma dinâmica, merecendo uma avaliação semelhante em pacientes pediátricos sépticos.3

O objetivo do presente estudo foi avaliar as medidas sequenciais de PCR e os desfechos associados aos padrões de resposta da razão da PCR ao tratamento antibiótico em crianças com sepse durante os primeiros sete dias na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP).

Nesse estudo, avaliamos os padrões de resposta da Proteína-C Reativa à antibioticoterapia em uma coorte de crianças sépticas, nos primeiros 7 dias de internação. A razão da PCR (PCRr) foi calculada em relação ao valor da PCR na admissão na UTIP (D0_PCR). Os pacientes foram classificados retrospectivamente de acordo com padrões pré-definidos de resposta da PCRr: 1) resposta rápida – PCR em D4 de antibioticoterapia ≤ 0,4 D0_PCR; 2) resposta lenta – diminuição contínua mas lenta da PCR; 3) não-resposta – PCR permaneceu > 0,8 da D0_PCR; 4) resposta bifásica – diminuição inicial de PCR ≤ 0,8 de D0_CRP, seguida por aumento secundário > 0,8 de D0_PCR.

103 crianças (idade-mediana: 2 anos; 54% masculino) foram incluídas prospectivamente (foco infeccioso: 65% respiratório, 12,5% sistema nervoso central), em 3 UTIPs de hospitais terciários do Rio de Janeiro (Hospital Copa D’Or, Hospital Rios D’Or e Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira – IPPMG, da Universidade Federal do Rio de Janeiro). A taxa de mortalidade foi de 11,7%.

A análise tempo-dependente dos valores de PCR na primeira semana de antibioticoterapia (D0 a D6) entre sobreviventes e não-sobreviventes (figura 1) mostrou uma diminuição significativa nos sobreviventes, enquanto permaneceu praticamente inalterada nos não-sobreviventes. Em D2, essa diferença já se encontrava presente, e no D4 de terapia antimicrobiana essa evolução divergente dos valores de PCR foi marcadamente diferente entre sobreviventes e não-sobreviventes (P=0,01).

Os pacientes incluídos no estudo foram divididos de acordo com os quatro padrões de evolução da razão da PCR durante a terapia antimicrobiana. A análise tempo-dependente da razão da PCR (PCRr) nos quatro padrões foi significativamente diferente (P = 0,023) (figura 2). Além disso, a mortalidade na UTIP foi diferente de acordo com os diferentes padrões de resposta da PCRr: resposta rápida 4,5%; resposta lenta 5,8%; não-resposta 29,4%, resposta bifásica 42,8% (P=0,001).

 

 No nosso estudo, o padrão de resposta da razão da PCR à antibioticoterapia durante a primeira semana de tratamento, nos pacientes sépticos pediátricos criticamente enfermos, foi útil no reconhecimento da evolução clínica individual, ou seja, melhor ou pior prognóstico. Em pacientes com a razão da PCR persistentemente elevada ou aumentando (não-resposta ou resposta bifásica), os médicos devem realizar uma avaliação completa, de modo a identificar uma causa para tal evolução. Além disso, em uma análise tempo-dependente do escore PELOD (escore pediátrico de disfunção orgânica), encontramos uma redução significativa dos valores de PELOD nos pacientes sobreviventes em comparação com os não-sobreviventes, assim como uma evidente variação negativa e contínua desses valores nos pacientes classificados como respondedores, ou melhor, com queda da PCR, mostrando a correlação entre a queda da PCR e resolução de disfunção orgânica.

Em um momento em que a medicina intensiva está se direcionando para tratamentos personalizados no intuito de melhorar seus resultados, acreditamos que as descobertas deste estudo possam ser promissoras.

 

 

Bibliografia:

1.    Biomarcador detecta sepse em pacientes pediátricos que não estão respondendo à antibioticoterapia antes da detecção clínica. Medscape, 3 maio 2018. Disponível em: <https://portugues.medscape.com/verartigo/6502309?faf=1&src=soc_fb_040518_mscpmrk_ptpost_sepseped>. Acesso em: 15/06/2018

  1. Lanziotti VS, Póvoa P, Prata-Barbosa A, Pulcheri LB, Rabello LSCF, Lapa E, Silva JR, Soares M, Salluh JIF. Patterns of C-reactive protein ratio response to antibiotics in pediatric sepsis: A prospective cohort study. J Crit Care. 2017, Nov 11; 44:217-222.

3.    Lanziotti VS, Póvoa P, Soares M, Silva JR, Barbosa AP, Salluh JI. Use of biomarkers in pediatric sepsis: literature review. Rev Bras Ter Intensiva. 2016 Oct-Dec; 28(4):472-482.

4.    Póvoa P, Salluh JI. Use of biomarkers in sepsis: many questions, few answers. Rev Bras Ter Intensiva. 2013 Mar;25(1):1-2.

5.    Rabello LSCF, Póvoa P, Lapa E Silva JR, Azevedo LCP, da Silva Ramos FJ, Lisboa T, Soares M, Salluh JIF. Patterns of C-Reactive ratio predicts outcomes in healthcare-associated pneumonia in critically ill patients with cancer. J Crit Care. 2017 Dec; 42:231-237.

 

 

 

Figura 1 – Proteína-C reativa (PCR) dos pacientes pediátricos sépticos criticamente enfermos sobreviventes e não-sobreviventes do estudo I. Concentrações da PCR (mg/dL) ao longo da primeira semana de antibioticoterapia nos sobreviventes e não-sobreviventes. A diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa (P < 0,0001). 

 

 

Figura 2 – Análise tempo-dependente da razão da PCR (PCRr) nos diferentes padrões de resposta. Os dados estão apresentados como médias exatas. Os valores das razões de PCR nos diferentes padrões foram significativamente diferentes. (P = 0,023). 

* Vanessa Soares Lanziotti, MD, PhD | Doutora e mestre pela UFRJ

Rotina do serviço de pediatria do Hospital Copa D’Or

Intensivista pediátrica do IPPMG- UFRJ

Especialista em pediatria e terapia intensiva pediátrica pela SBP/AMIB

Coordenadora do programa de residência médica em Pediatria do IDOR